Razgovarala: Anđela Jerinić
Upravo iz tog razloga, ovo građansko istraživanje se bavi ovakvom temom. Cilj projekta, jednog od izabranih za finansiranje u okviru prvog Javnog poziva za projekte građanskih naučnih istraživanja, koji je 2023. godine raspisao Centar za promociju nauke, jeste da se problemu hroničnih rana pristupi kroz aktivno angažovanje osoba sa dijabetesom.
U istraživanju će učestvovati osobe sa dijabetesom, zdravstveni radnici i istraživači, kako bi se identifikovali dublji uzroci, faktori rizika i efikasnije strategije za prevenciju i tretman hroničnih rana. Nosilac projekta je Institut za molekularnu genetiku i genetičko inženjerstvo sa Univerziteta u Beogradu, a partneri su Udruženje za borbu protiv dijabetesa grada Beograd „Plavi krug“ i Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma. O tome kako hronične rane nastaju, na koji način se mogu prevenirati i kako će izgledati ovaj projekat, govori biohemičar i psiholog Miloš Rokić.
Zašto hronične rane predstavljaju izazov za lečenje kod osoba sa dijabetesom?
Dijabetes je veoma kompleksna, multifaktorijalna bolest. U Srbiji 800.000 ljudi boluje od dijabetesa, pri čemu je oko 400.000 slučajeva dijagnostikovano. Hronične rane su česta komplikacija koja se javlja kod izvesnog procenta pacijenata, a svi oboleli od dijabetesa tokom svog života razviju hronične komplikacije, koje mogu biti mikro ili makro vaskularne. Jedna od mikro vaskularnih komplikacija su hronične rane i one predstavljaju posebnu komplikaciju dijabetesa, za razliku od ostalih, kao što su retinopatija, neuropatija i nefropatija. Zašto su one posebne? Zato što pored vaskularne etiologije imaju i mikrobiološku infektološku etiologiju. Rane ne zarastaju duže od 30 dana, stalno su otvorene, uz to se šire, i po dubini i po širini. Takvo tkivo je pogodno za razvoj hronične bakterijske infekcije, odnosno bakterija koje se nalaze u posebnoj formi, tj. u biofilmovima. Bakterije koje su u formi biofilma su zaštićene od dejstva antibiotika i komponenti čovekovog imunskog sistema. Za sada ne postoji nijedan tretman za hronične rane sa stoprocentnom uspešnošću lečenja. Hroničnost rana je odgovorna za 60 odsto netraumatskih amputacija udova, jer je amputacija trenutno najefikasniji način da se spreče septički šok i smrt pacijenta usled komplikacija koje izazivaju bakterije u ranama.
Kako nastaju hronične rane?
One nastaju kao posledica poremećaja na nivou malih krvnih sudova, uglavnom nogu. Usled poremećaja funkcionisanja malih krvnih sudova, gube se oseti. Kada dođe do smanjenja oseta, osoba ne odgovara na bilo kakvu vrstu povreda koja se može javiti na telu. Hronične rane se najčešće javljaju na tabanima, tj. stopalima, jer se ona najmanje pregledaju, a čovek ne oseća da su se rane stvorile, pa tako one ostaju otvorene i inficiraju se bakterijama iz spoljašnje sredine ili bakterijama koje su veoma patogene. Te bakterije ostaju u rani, gde formiraju biofilm, što je u osnovi hroniciteta.
Kako izgleda istraživanje na ovom projektu?
Osobe koje imaju problem sa hroničnim ranama nisu prepoznate u našem zdravstvenom sistemu na integrisan način. Ne postoji jedinstven sistem u zdravstvu koji posebno obuhvata i zbrinjava pacijente sa hroničnim ranama. U studiji koju sprovodimo, ispitanici su pacijenti sa različitih klinika: za endokrinologiju i ortopediju, pacijenti koji se leče u privatnom sektoru, a neke ispitanike smo pronašli preko ličnih kontakata.
Trenutno ne postoji važeći farmakoterapijski protokol za lečenje hroničnih rana koji u potpunosti leči ovu bolest, a ishod ovog problema je uvek amputacija, pa je tako aktivno učešće građana, odnosno obolelih, od ključne važnosti za ovu studiju. Bez obolelih i uvida u njihovo stanje, uopšte ne možemo doći do nekog rešenja. S tim u vezi, ovo istraživanje će angažovati tri grupe obolelih od dijabetesa. Prvu grupu čini desetak pacijenata sa hroničnim ranama, i cilj je da se u istraživanju, na osnovu njihovih životnih priča, identifikuju delovi njihovih svakodnevnih navika koje su od značaja za prevenciju, ali i koje povećavaju rizik za nastanak hroničnih rana. Ovde takođe očekujemo da uvidimo i odsustvo nekih protektivnih faktora kada su u pitanju hronične rane. Ovih deset pacijenata biće ispitano putem dubinskih intervjua, koji treba da identifikuju životne faktore koji utiču na stvaranje hroničnih rana.
Drugu grupu građana u ovoj studiji čini mlađa populacija obolelih od dijabetesa. To je bolest koja vas prati ceo život, sa njom se umire i od nje se umire, zato želimo da mladi ljudi kroz učešće u istraživanju razviju strateško mišljenje kako da preduprede hronične komplikacije dijabetesa. Ideja je da mlađa populacija osoba sa dijabetesom koji su u punoj profesionalnoj zrelosti i eksperti osmisle upitničku studiju koja bi se sprovela u okviru Udruženja pacijenata obolelih od dijabetesa, koje se zove Plavi krug, Udruženja osoba obolelih od dijabetesa iz Novog Sada i iz Niša. Na taj način bismo imali veliki uzorak iz tri veća grada u Srbiji.
Ideja je da upitnik procenjuje kvalitet života osoba sa dijabetesom, ali apostrofirajući faktore rizika, koje smo identifikovali u manjoj populaciji osoba sa hroničnim ranama. Cilj je da podstaknemo mlađu populaciju, u ovom istraživanju, da putem upitnika opiše šta to znači imati dijabetes i kako izgleda njihov svakodnevni život. Tu grupu građana broji desetak pacijenata eksperata iz različitih profesija, pa će tako drugu grupu ispitanika činiti sociolog, veterinar, molekularni biolog, lingvista, itd. Različiti profili zanimanja, raznovrsna iskustva sa dijabetesom i različiti odnos prema njemu od neprocenjivog su značaja za dizajniranje upitničke studije, uz podatke koje ćemo dobiti od osoba koje boluju od hroničnih rana.
Plan je da treća grupa učesnika u istraživanju budu članovi različitih udruženja obolelih od dijabetesa, kojih ima oko 6000, a njihov angažman čini onlajn popunjavanje prethodno napravljenog upitnika. Nakon što oni popune upitnik, imaćemo uvid u to koliko obolelih ima hronične rane, na koji način oni leče rane, da li zapostavljaju ovaj problem i da li su oboleli dovoljno informisani o tome gde mogu da potraže pomoć za tretiranje ove komplikacije.
Ispitivaćemo životni stil osoba sa dijabetesom, njihov psihološki profil, odnosno njihov doživljaj bolesti, kao i to koliko je važna podrška porodice i ljudi iz njihovog okruženja. Osim toga, jedan deo istraživanja biće posvećen ispitivanju mikrobiološkog sastava rana kod izvesnog broja pacijenata koju budu želeli da učestvuju u studiji. Ovaj deo istraživanja pružiće ekspertima sa dijabetesom iskustvo u kreiranju alatki, koje im mogu poslužiti kao obuka za buduća istraživanja.
Šta predstavljaju biofilmovi i gde se mogu naći?
Biofilm predstavlja formu bakterije koja je veoma otporna na sve moguće spoljašnje uticaje. One se mogu razmnožavati na veštačkoj ili prirodnoj površini, na primer, na pločicama u kupatilu ili na telu čoveka. Tokom formiranja biofilma mnoge vrste bakterija aktiviraju proces koji se zove osećaj za mnoštvo, odnosno quorum sensing (sistem stimulacije za koordinaciju različitih ekspresija gena). Taj proces njima omogućava da one ostanu na površini na kojoj se nalaze i da sebe prekriju izlučevinama koje ih dodatno štite od svih uticaja, uključujući i antibiotike. Te bakterije perzistiraju veoma dugo i one tu mogu da evoluiraju, tj. razmnožavaju se i smenjuju generacije. S tim u vezi, bakterije razvijaju rezistenciju na razne antibiotike i antimikrobne agense. Često se događa da su pacijentima sa hroničnim ranama u kojima se nalazi biofilm potrebne doze antibiotika koje su toksične za čoveka, odnosno čovek može umreti od tih doza antibiotika, dok ta ista doza ne može da ubije bakteriju u ranama.
Prvi biofilmovi bakterija, poznati su opštoj populaciji i to je zubni plak. Njega čine nagomilane bakterije, njihovi produkti, sluz i ostaci hrane. Ukoliko se ne tretira, zubni plak predstavlja ključni faktor za razvoj karijesa i paradontalnih bolesti. Biofilmovi su sveprisutni i mogu izazvati brojne zdravstvene probleme, pa se tako, osim u usnoj duplji, mogu javiti u crevima i tako povećati rizik nastanka određenih vrsta karcinoma, a mogu nastati i na otvorenim ranama.
Grupa za sociomikrobiologiju sa Instituta za molekularnu genetiku i genetičko inženjerstvo u Beogradu, čiji saradnik je Miloš Rokić, izučava različite biofilmove bakterija, odnosno interakcije bakterija. Relativno nova disciplina sociomikrobiologija izučava kako eksplicitno ili implicitno prisustvo druge bakterije, odnosno drugog bića, utiče na ponašanje one bakterije koju mi opažamo. Osim toga, ova disciplina izučava i način na koji bakterije timski rade i tako uspevaju da koegzistiraju sa ljudima.
Koji su planirani ishodi projekta?
Projekat traje dve godine, a ideja je da rezultat projekta budu publikacija za pacijente, naučna publikacija i Bela knjiga o hroničnim ranama i dijabetesu u Srbiji. Prvi ishod projekta je priprema publikacija za pacijente, koja predstavlja udžbenik o dijabetesu koji pacijenti prave za pacijente. Publikacija „pacijenti za pacijente“ bila bi vršnjačko vođenje kroz dijabetes kao jedno celovito i celoživotno iskustvo. Postoji više vrsta dijabetesa, tip 1 i 2, kao i trudnički. Prvi se dijagnostifikuje u vrlo ranoj mladosti, drugi u starijem dobu, a treći dijabetes u trudnoći, pa svakoj od tih ciljnih grupa treba prići na specifičan i jedinstven način. Nije isto predstaviti dijabetes jednom predškolcu, koji dobija insulin injekcijama ili jednoj osobi koja je na zalasku karijere ili je u penziji. Vodiči bi imali tri komponente. Jedna komponenta je kognitivno-informaciona i ona predstavlja empirijski validne podatke o bolesti koji su zasnovani na naučnim istraživanjima. Cilj je da se ti podaci na razumljiv način predstave opštoj javnosti i pacijentima. Druga komponenta je emocionalna komponenta i ona se tiče ličnih priča osoba sa dijabetesom i načina na koji se oni nose sa bolešću. Ova komponenta je važna, jer je odnos između čoveka i njegove dobrobiti složen tako da pacijent može uzimati prekomerno propisanu terapiju ili se odlučiti na alternativnu terapiju koja uopšte nije prava. Treća komponenta je interaktivna i podrazumeva pitanja, odgovore i kvizove za proveru znanja, odnosno za mentalnu stimulaciju i promišljanje šta je dijabetes. Takođe, u vodičima bismo obratili pažnju na neke druge hronične komplikacije, njihovu prevenciju i iskorenjivanje.
Drugi ishod bi bila izrada naučnih publikacija u čijem kreiranju bi učestvovao tim eksperata sa Instituta za molekularnu genetiku i genetičko inženjerstvo i Klinike za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma.
Treći ishod projekta je najznačajniji i to je Bela knjiga o hroničnim ranama i dijabetesu u Srbiji. To bi bio strateški dokument kreiran sa ciljem da utiče na javne politike, koje podrazumevaju povezivanje iskustava pacijenata, nauke i rezultata našeg istraživanja. Međusobno prožimanje nauke, istraživanja i empirijskog iskustva predstavlja važan faktor koji može da promeni javnu politiku i odnos prema pacijentu koji ima hroničnu ranu i tako doprinese jedan uvremenjen i integrisan odgovor na problem hroničnih rana.
Koja je trenutna prevencija i šta se radi po pitanju iskorenjivanja hroničnih rana?
Na nastanak hroničnih rana veoma utiču stil života, ishrana i fizička aktivnost. Mi živimo veoma brzo, zbog čega, nesvesno, nemamo punu kontrolu nad životom, iako često imamo iluziju da je imamo pa su zato hronične rane prirodna posledica takvog stila života. Postoje tri strategije koje su se pokazale kao dobra prevencija za nastanak ovih rana, a to su regulacija šećera u krvi, smanjenje nivoa holesterola u krvi i smanjenje krvnog pritiska. Trenutno je u svetu popularna i četvrta strategija, a to je da se vodi računa o koži, odnosno da se neguje koža stopala. Nega nogu dijabetičara postala je posebna tema na brojnim svetskim kongresima, ali ona još ne daje značajne rezultate u prevenciji i iskorenjivanju hroničnih rana. Bakterije u ranama su razvile rezistenciju na antibiotike pa je, nažalost, u zemljama zapadne Evrope i u Americi i dalje amputacija rešenje za hronične rane. Tu se stvar ne završava jer amputirani pacijenti neretko imaju relaps bolesti na drugoj nozi a prilagođavanje protezama je dugotrajan i naporan proces.
Trenutno se radi na razvijanju novih strategija za lečenje, koje rade na tome da spreče bakterije da formiraju biofilm, odnosno da ih spreče da postanu rezistentne. Prave se novi antibiotici koji blokiraju interakciju mikroorganizama u procesu formiranja biofilmova u ranama. Biofilmovi su toliko izazovni da čak ni običan bris iz rane ne može da da podatak o tome koje se bakterije tu nalaze već samo rad na hirurški uklonjenom tkivu tokom amputacije može da da punu informaciju o tome. Institut za molekularnu genetiku i genetičko inženjerstvo u Beogradu već radi istraživanja na tom polju i trenutno se razvija nekoliko vrsta strategija koje se specifično bave borbom protiv biofilmova bakterija.
Na koji način ova studija može doprineti poboljšanju kvaliteta života osoba sa dijabetesom?
To je jedan od ambicioznih ciljeva ovog projekta. Smatram da ovo istraživanje može da pomogne da problem hroničnih rana postane socijalno vidljiv, a onda kada neki problem postane tema od javnog značaja i o njemu se izlazi u javnost, tada ste već na dobrom putu da se on reši. O ovom problemu se ne govori mnogo, između ostalog, zato što su hronične rane, za pojedinca koji ih ima, razlog za stid i sramotu. Osoba se oseća neadekvatno, skriva te rane, često ih samostalno previja i ne traži lekarsku pomoć. Razlog tome je što je u našem društvo zastupljeno mišljenje da biti bolestan, znači da se treba stideti. To je relikt koji vučemo iz starih vremena, da je bolest sramota. Bolest se dešava čoveku, a mi kao društvo smo odgovorni da u tom pojedincu probudimo najbolje i podržimo ga u procesu lečenja. Društvo treba da probudi unutrašnje kapacitete pacijenta za izlečenje. Ovaj projekat ima za cilj da poboljša socijalnu vidljivost osoba sa hroničnim ranama, da smernice i doprinese socijalnoj koheziji osoba koje imaju hronične rane.
Građanska naučna istraživanja (eng. citizen science) predstavljaju naučnoistraživački, participativni metod, kojim se javnost uključuje u proces naučnih istraživanja i omogućava građanima koji nisu naučnici u datoj oblasti da nauci aktivno doprinose kroz svoje intelektualne napore, opšte znanje ili sopstvene alate i resurse. Ovakva naučna istraživanja pokrivaju različite discipline i teme, i uključuju učesnike različitih nivoa stručnosti. Građani istraživači obezbeđuju eksperimentalne podatke i pružaju dodatnu vrednost nauci, postavljaju nova pitanja i doprinose razvoju naučne kulture, istovremeno stičući raznovrsna znanja i veštine. Građanska naučna istraživanja pružaju mogućnost za prikupljanje obimnih podataka sa širokih geografskih prostora, istraživanje složenih tema i demokratizaciju naučnog istraživanja. Učešćem građana promovišu se različite perspektive, neguje se osećaj zajedništva i osnažuju se mreže saradnje, što doprinosi ostvarivanju zajedničkih ciljeva.